Anmeldung/Anfrage

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten für die DSGVO-konforme Verarbeitung zum Zwecke der Erbringung der Hebammen-Dienstleistungen verarbeitet werden dürfen. Sofern noch keine Dienstleistungen erbracht wurden, kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen werden. Wenn bereits Dienstleistungen erbracht wurden werden die Daten lediglich zum Nachweis der korrekten Abwicklung der bisherigen Tätigkeit (z.B.: Dokumentation der Hebammenleistung, Abrechnung der Hebammenleistung) verwendet. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf verarbeiteten Daten nicht berührt.

Ihre Daten werden nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten für Dokumentation und Abrechnung (30 Jahre bei Hausgeburten, in allen anderen Fällen 10 Jahren) unwiderruflich gelöscht. Ihre Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter - mit Ausnahme gesetzlicher Verpflichtungen wie der Abrechnung.

Ich verarbeite die Daten in Übereinstimmung mit den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Ihnen stehen grundsätzlich die Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung, Datenübertragbarkeit, Widerruf und Widerspruch zu. Wenn Sie glauben, dass die Verarbeitung Ihrer Daten gegen das Datenschutzrecht verstößt oder Ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche sonst in einer Weise verletzt worden sind, können Sie sich bei der Aufsichtsbehörde beschweren.

I. Leistungen

1. Während ihrer Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit nimmt die Vertragspartnerin die Dienste der freiberuflich tätigen Hebamme (Hebammenhilfe) in Anspruch und bezieht von ihr die erforderlichen Hebammenleistungen. Diese bestehen insbesondere in der Beratung, der Vorsorge, Hilfen bei Schwangerschaftsbeschwerden, Wochenbettbetreuung bis zwölf Wochen nach der Entbindung und Hilfe während der Stillzeit.

Im Einzelnen nimmt die Vertragspartnerin folgende Leistungen in Anspruch:

.................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

2. Die Gebühren werden bei gesetzlich versicherten Vertragspartnerinnen von der Hebamme direkt mit der zuständigen Krankenkasse abgerechnet.

Name der Krankenkasse der Vertragspartnerin:

Daten laut Versichertenkarte:

Nr. der Kasse: .........................................................................................

Versichertennummer: .........................................................................................

Status: .........................................................................................

Gültig bis: .........................................................................................

3. Einer privat versicherten Vertragspartnerin stellt die Hebamme folgendes in Rechnung:

O Gebühren entsprechend der gültigen Privat-Gebührenordnung oder

O Gebühren bis zum 1,8-fachen Satz der gültigen Kassengebühren.

Vor- und Zuname, Adresse und Geburtsdatum des Ehepartners der Vertragspartnerin:

....................................................................................................................................................

4. Sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder Wahlleistungen in Anspruch genommen werden, besteht nach Maßgabe der jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften keine Leistungspflicht eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (z.B. Krankenkasse etc.). In diesen Fällen ist die Vertragspartnerin als Selbstzahlerin zur Zahlung der Hebammenvergütung verpflichtet.

II. Zusatzleistungen / Wahlleistungen

1. Folgende Leistungen können nicht mit einer gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden und werden der Vertragspartnerin privat in Rechnung gestellt.

O Falls die Krankenkasse die Bezahlung von anfallenden umfangreichen Wegegeldern ablehnen sollte, ist die Vertragspartnerin bereit und verpflichtet, diese selbst privat zu bezahlen.

O Falls die Inanspruchnahme der Hebamme nach Häufigkeit oder Umfang die nach der Hebammen-Vergütungsvereinbarung zum Vertrag nach § 134a SGB V abzurechnenden Leistungen übersteigt, wird die Hebamme die Vertragspartnerin insoweit vorher unterrichten. Die Vertragspartnerin bestätigt, darüber belehrt worden zu sein, dass sie verpflichtet ist, diese Kosten selbst zu übernehmen und privat zu bezahlen.

III. Hinweise und Belehrungen

1. Die Vertragspartnerin bestätigt, darüber aufgeklärt worden zu sein, dass sie zur Zahlung dieser zusätzlichen Gebühren verpflichtet ist, auch wenn die Gebühren oder Teile dieser Gebühren von der gesetzlichen oder der privaten Krankenversicherung oder der Beihilfe nicht übernommen werden.
2. Die Vertragspartnerin bestätigt, darüber hinaus belehrt worden zu sein, dass die Erstattung der Hebammengebühren im Rahmen einer privaten Krankenversicherung jeweils von den Einzelheiten des geschlossenen Krankenversicherungsvertrages der Vertragspartnerin abhängt, von dessen Inhalt die Hebamme keine Kenntnis hat. Es wird klargestellt, dass die Hebamme nicht verpflichtet ist, die Versicherungsbedingungen auf die Erstattungsfähigkeit der Gebühren zu überprüfen und dies auch nicht tun wird.
3. Die Vertragspartnerin ist darauf hingewiesen worden, dass sie die Gebühren eines Termins in der Praxis der Hebamme, den die Vertragspartnerin unentschuldigt nicht wahrgenommen hat, privat zu bezahlen hat, da diese Gebühren nicht mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden können. Gleiches gilt hinsichtlich der Gebühren eines Hausbesuchs bei der Vertragspartnerin, den die Hebamme mit und bei der Vertragspartnerin vereinbart hat, die Vertragspartnerin aber unentschuldigt und absprachewidrig nicht anwesend war, insbesondere hinsichtlich des Wegegelds.
4. Die Vertragspartnerin bestätigt ausdrücklich, mit diesen Bedingungen einverstanden zu sein.
5. Die Vertragspartnerin bestätigt, die Datenschutzerklärung der Hebamme erhalten zu haben.
6. Beide Parteien vereinbaren hiermit, dass sämtliche Änderungen dieser Vereinbarung und Nebenabreden der Schriftform bedürfen.
7. Hiermit verpflichtet sich Frau/Herr........................................................................................................,

wohnhaft ..................................................................................................................................................,

für die Kosten ...........................................................................................................................................

(gesamtschuldnerisch neben der Vertragspartnerin) aufzukommen.

..................................................................................

Unterschrift der die Kosten übernehmenden Person

IV. Zahlung

O Die Vertragspartnerin bestätigt: Die oben genannten Punkte habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

O Die Vertragspartnerin bestätigt, hinsichtlich einer individuellen Basisdatenerhebung und Leistungsauskunft und eines individuellen Vorgesprächs über Fragen der Schwangerschaft und Geburt noch bei keiner anderen Hebamme vorstellig gewesen zu sein, da diese Gebühren bei jeder Schwangeren als Pauschale gegenüber der Krankenkasse nur einmal abrechnungsfähig sind. Anderenfalls ist die Vertragspartnerin verpflichtet, die entsprechenden Gebühren selbst zu zahlen.

O Die Vertragspartnerin bestätigt, nicht gleichzeitig mit den Hebammenleistungen auch gleiche ärztliche Leistungen, insbes. Vorsorgeleistungen in Anspruch genommen zu haben, da insoweit keine (Doppel-)Abrechnung vorgenommen werden kann. Anderenfalls ist die Vertragspartnerin verpflichtet, die entsprechenden Gebühren selbst zu zahlen.

O Die Vertragspartnerin bestätigt, die Hebamme über alle Leistungen informiert zu haben, die sie bei einer anderen Hebamme oder gleichzeitig bei einem Frauenarzt in Anspruch nimmt bzw. bereits genommen hat.

O Die Vertragspartnerin erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass die Hebamme die zur Geltendmachung von Hebammenhonoraren notwendigen Auskünfte an die zuständigen Stellen (insbesondere Abrechnungsunternehmen, dies gilt insbesondere auch beim anteiligen Wegegeld zwischen privat und gesetzlich Versicherten) und die gesetzlichen Auskünfte gegenüber dem Gesundheitsamt erteilt.

O Die Vertragspartnerin entbindet die Hebamme von der Schweigepflicht hinsichtlich einer Vertretungshebamme (Frau _____________________), mit der die Vertragspartnerin einen eigenen Behandlungsvertrag abschließen wird, so dass die Hebamme für deren Handlungen nicht haftet.

Die Entbindung von der Schweigepflicht kann durch die Vertragspartnerin jederzeit widerrufen werden.

1. Alle Rechnungen der Hebamme sind durch die Vertragspartnerin spätestens innerhalb von 30 Tagen ab Rechnungszugang zu bezahlen, unabhängig von der Erstattungsdauer durch die Krankenversicherung oder die Beihilfestelle (so auch § 286 Abs. 3 BGB).

V. Erreichbarkeit

Die Hebamme ist tagsüber zwischen 8:00 und 18:00 Uhr unter der Nummer 0151 10676325 zu erreichen

Falls nicht telefonisch erreichbar, besteht immer die Möglichkeit eine Nachricht zu hinterlassen.

Im Falle von Verhinderung/Krankheit/Urlaub bitte Vertretungshebamme kontaktieren (s.o.)

In dringenden Notfällen: Kinderarzt/Kinderklinik anrufen oder 112 wählen! Nicht auf Rückruf warten

Die Vertragspartnerin bestätigt, eine Kopie dieses Vertrages erhalten zu haben.

...................................................................., den ...........................

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(Vertragspartnerin)                                                                                                    (Hebamme)

Verbrauchern steht ein Widerrufsrecht nach folgender Maßgabe zu:

Verbraucher ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbstständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden kann. Die Hebamme/Hebammenpraxis weist die Teilnehmerin auf folgendes hin: Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie der Hebamme mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder per E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Die Hebamme/Hebammenpraxis hat alle Zahlungen, die sie von der Teilnehmerin erhalten hat, unverzüglich, spätestens aber binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über den Widerruf eingegangen ist. Hat die Teilnehmerin verlangt, dass die Dienstleistung bereits während der Widerrufsfrist beginnen soll, so hat diese an die Hebammenpraxis einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt in Anspruch genommenen Dienstleistung entspricht.